案情分析

湖北长久律师事务所接受原告李某委托，指派本律师为原告的委托代理人。本律师通过仔细审阅原告在武汉市某医院（以下简称被告）就诊期间的病历资料并查阅相关医学资料和医疗法律规范，认为被告在对原告实施的诊疗行为中存在重大医疗过错，且被告的医疗过错行为与原告所受到的医疗损害后果之间存在因果关系。本律师现根据本案客观事实对本案作以下案情分析 。

一、基本案情

2012年12月31日，原告因病至被告消化内科住院治疗（住院号：0000****39），初步诊断：胃溃烂性质待查：胃癌？

2013年1月1日，原告被转入被告胃肠外科住院治疗（住院号：0000****97），初步诊断：1.胃溃烂性质待查：胃癌？2.中度贫血；3.低蛋白血症。

2013年1月8日，被告胃肠外科为原告行全胃D3切除术＋脾切除术。同日对原告作出更正或补充诊断：1.进展期胃癌；2.中度贫血；3.低蛋白血症。

2013年1月31日,被告认为原告病情已治愈，遂办理出院。

2013年2月1日，被告对原告病情作出病理诊断与报告：1.胃非霍奇金淋巴瘤（B细胞性）；2.慢性淤血性脾肿大；3.慢性胆囊炎。

2013年2月18日，原告因“突发左侧腹痛6小时” 再次至被告胃肠外科接受住院治疗（住院号：0000****84），胃肠外科作出诊断：1.急性高位不全性肠梗阻；2. 胃非霍奇金淋巴瘤（B细胞性）；3.轻度贫血；4.营养不良。经相应治疗，被告认为原告病情已治愈，遂于3月7日办理出院。

2013年5月28日,原告再次至被告胃肠外科接受诊治,在行超声检查后, 原告方得知胆囊已被切除。

二、病历资料整理与被告具体医疗过错行为的分析

（一）原告在被告消化内科住院期间的诊疗情况（2012年12月29日—2013年1月1日；住院号：0000****39）：

1.非手术科室住院志（四）：

初步诊断：腹痛、纳差、消瘦待查：消化性溃疡？消化道肿瘤？

2013-1-5更正或补充诊断：胃癌。（【分析1】：该项诊断系原告已转入胃肠外科后作出的。首先，从时间上来讲，已脱离对原告的临床管控；其次，该诊断未对胃癌作出分期，属非成熟诊断；最后，该项诊断系在没有进行必要的鉴别诊断和全面、细如检查的基础上作出的，应属未经充分论证的诊断，为后来的误诊提供了一定的导向作用。

2. CT检查报告单（报告时间：2012-12-31；CT号：13858）：

影像诊断:（1）胃壁不规则增厚,建议胃镜活检;（2）脾大。

其中,影像所见:…肝内外胆管未见明显扩张。胆囊形态大小尚可，囊内未见异常密度影，囊壁未见明显增厚…。（【分析2】：此节提示CT扫描胆囊未见异常）

3.胃镜检查报告单（报告时间：2012-12-31；胃镜号：3201203510）：

胃镜诊断：（1）全胃溃烂性质待查（Ca？待病检）；（2）幽门管溃烂性质待查（Ca？待病检）。

4.胃镜活检组织病理检查报告单（收到日期：2012-12-31；报告日期：2013-01-05；病检号：12-2680；影像号：4130104014）：

病理诊断：（胃窦、幽门管）低分化腺癌。

【分析3】：（1）该报告明确载明“此报告仅供临床参考”，说明该报告结论仅具有参考价值，而不具有临床确诊价值，对病情的确诊仍需依赖临床主治医师的医学技能作出具体分析和判断；（2）该报告于2013年1月5日作出，与主治医师作出更正和补充诊断的时间一致（见分析1）。由于此次胃镜活检组织病理活检是被告在为原告实施手术之前和之中唯一的一次组织病理活检，一方面说明该报告系作为主治医师对原告作出诊断的唯一判断依据，另一方面也体现了主治医师未尽谨慎诊断义务，过分依赖唯一的病理活检报告而丝毫不加考虑疾病的鉴别诊断，其武断性不言自明，其主观过错性也显而易见。

5.血清－ADVIAXP临床免疫－检查报告单：（收到时间：2012-12-31-08:02；报告时间：2012-12-31-13:47）：

（1）甲胎蛋白：结果0.9ng/ml；参考值0-20 ng/ml。（提示无异常）

（2）癌胚抗原：结果0.3ng/ml；参考值0-5ng/ml。（提示无异常）

（3）糖类抗原199：结果6.6U/ml；参考值0-37U/ml。（提示无异常）

6.血清－es2010临床免疫－检查报告单：（收到时间：2012-12-31-08:02；报告时间：2012-12-31-08:54）：

糖类抗原72-4：结果1.5U/ml；参考值0-6.9U/ml。（提示无异常）

7.2013-1-1出院小结：

“…患者防癌四项正常…”（指5、6项检查正常）

【分析4】：以上5、6项检查项目中的甲胎蛋白、癌胚抗原、糖类抗原199、糖类抗原72－4均为肿瘤标记物（在临床上主要用于对原发肿瘤的发现、良性和恶性肿瘤的鉴别诊断、肿瘤发展程度的判断、肿瘤治疗效果的观察和评价以及肿瘤复发和预后的预测等），也即为上述第7项中提到的“防癌四项”。

由于上述检查均为辅助性诊断检查，2、3、4项检查中存在的病理表现因5、6项检查无异常表现而提示临床医师对原告所患疾病应作出更加谨慎的分析和判断。

（二）原告在被告胃肠外科接受治疗的情况（分三次）：

第一次（由消化内科转入）：2013年1月1日—2013年1月31日；住院号：0000****97.

1.住院病案首页：

主要诊断:进展期胃癌；其他诊断:中度贫血,低蛋白血症。

2.手术科室住院志（一）：

…胃镜检查发现胃糜烂性质待查，今至我院就诊，门诊以“胃癌？”收入院。

【分析5】：此处记录违背事实，原告系由消化内科转入胃肠外科，而并非当日由门诊收治入院。

初步诊断：1.胃溃烂性质待查：胃癌？2.中度贫血，3.低蛋白血症。

2013-1-8更正或补充诊断：1.进展期胃癌，2.中度贫血，3.低蛋白血症。

【分析6】：该更正或补充诊断（包括胃癌分期）系在原告实施手术当日作出，提示被告系在初步诊断（“胃癌”待查）的基础上为原告实施手术的，也说明被告在为原告实施手术时对原告的病情诊断尚不确切（至少应在确诊胃癌并准确分期的情况下综合各方面因素才能制定适当的治疗方案，这方面需要足够的论证时间。），其手术指征也是更加无从谈起，在这种状态下为患者实施手术是极其不负责任的表现，必须给予否定性评价。

3.临时医嘱联系单：

（1）2013年1月1日11：30医嘱（术前辅助检查项目）：D二聚体；BNP（脑钠肽）；胱抑素；尿胱抑素；甲丙肝炎、HIV、梅毒；乙肝全套；ABG（动脉血气）；心脏

心功能测定，B超；双肾双侧输尿管，B超；胸部CT；肺功能测定；不规则抗体。

【分析7】：上列辅助检查项目系胃肠外科于术前为原告所作全部检查，此类检查对探查原告真实病情（包括寻求对胃癌的确诊）不具有实质性的关联作用。提示胃肠外科以原有消化内科的诊断为根本导向，而根本不考量原有诊断是否确切或是否须要进一步的求证。由于原有诊断对胃癌的分期都未能明确，难道胃肠外科对此不应考虑探查和求证吗？既然胃肠外科未进行探查，其又是依据什么于手术当日作出“进展期胃癌”的补充更正诊断呢？总之，上列辅助检查项目与胃癌的诊断无关，也更谈不上对胃癌能作出准确的分期。

（2）2013年1月7日9：00医嘱：于明日上午全麻下行全胃D3切除术。

【分析8】：原告自2013年1月1日转入胃肠外科，1月7日主治医师决定对原告实施全胃D3切除术，这期间仅有短短的6天时间。这对一个病情诊断尚不明确的患者来讲，无疑在时间上表现得极为仓促，手术方案的制定也严重缺乏应有的审慎考虑和必要的论证；同时，该医嘱明确载明手术为“全胃D3切除术”，并未涉及脾脏和胆囊的切除，说明原告所接受的手术（全胃D3切除术＋脾切除术后+事实上的“胆囊切除术”）范围实际上超出了主治医师术前制定手术方案的范围，进一步印证主治医师对

手术方案缺乏应有的审慎考虑，具有很大的随意性和盲目性，从而使最终的误诊误治成为必然。

4.手术记录：

手术名称：全胃切除D3术＋脾切除术

术前诊断：胃癌。

术后诊断：进展期胃癌。（【分析9】：该诊断为术后诊断，与【分析6】分析一致）

手术步骤：…诊断为Borrman IV（弥漫浸润型）胃癌…

【分析10】：（1）该诊断意味着被告在为原告实施手术的同时还在寻求对原告病情的诊断，提示被告在为原告实施手术之前对原告的病情诊断尚处于未确诊的状态。（2）由于该手术记录没有任何关于切除原告胆囊的记录，提示被告在切除原告胆囊的问题上存在不可言明的顾虑甚至刻意的隐瞒。

5．出院小结：

门诊诊断：胃溃烂性质待查：胃癌？

入院诊断：（1）胃体腺癌； （2）中度贫血；（3）低蛋白血症。

出院诊断：（1）进展期胃癌；（2）中度贫血；（3）低蛋白血症。

住院经过：…肿瘤标记物阴性结果…2013-1-5胃镜病检示：低分化腺癌。患者手术指征明确，无绝对禁忌症，于2013年1月8日在全麻下行全胃D3切除术＋脾切除术…。

【分析11】：结合上述所作分析，由于原告病情诊断上不明确，被告所述的“手术指征明确，无绝对禁忌症”便无从谈起。提示被告为原告实施手术医疗行为缺乏最起码的审慎注意态度，显得过于武断而随意，最终使误诊误治成为必然。

6.病理检查报告单（病检号：13-0047*，影像号：413****012，收到日期：2013-01-09，

报告日期：2013-02-01）：

送检标本：全胃，胆囊及部分肝十二指肠淋巴结

临床诊断：胃体癌（皮革胃）

肉眼所见：送检全胃，大弯侧32㎝，小弯侧15㎝，粘膜皱襞消失，大量脓苔附着，胃壁僵硬。送检脾脏10×9×4㎝，包膜紧张，切面均质暗红，质中。送检胆囊6×3×3㎝，壁厚0.3㎝，表面充血性水肿，粘膜面粗糙，颈旁淋巴结未及。

病理诊断－再发报告：

（1）胃非霍奇金淋巴瘤（B细胞性），肿瘤组织侵及胃壁全层。…

（2）慢性淤血性脾肿大。

（3）慢性胆囊炎。

（4）送检标本经脱脂取得淋巴结共计81枚，其中1枚见有肿瘤累计…。

【分析12】：1. 该份报告作出于原告出院之后并且被告未将报告结论告知原告，导致原告对自己手术的真实情况与病情的最终确诊毫不知情。提示被告对该报告结论存在不可向原告言明的顾虑甚至持有对原告进行刻意隐瞒的态度；2.该份报告明示送检标本包括胆囊，说明胆囊于术中被一并切除的事实。由于其他病历资料中根本没有对切除原告胆囊的情况作任何记录和表示，说明被告对在术中一并切除原告胆囊的事实存在刻意回避的隐瞒行为；3. 该份报告最终诊断原告所患疾病为胃非霍奇金淋巴瘤（B细胞性）而非胃癌，说明被告于术前和术后对原告存在的误诊行为已经成立，被告误诊的这一事实已无可非议;4.慢性淤血性脾肿大、慢性胆囊炎、81枚淋巴结仅1枚见有肿瘤累计,均说明胃肠外科实施的手术方案缺乏充分依据，而被告所谓的“手术指征明确”不仅不能成立，也暴露出被告在对原告诊疗过程中所持的“不分青红，一切了之”的态度；5. 该份报告充分说明原告病情完全可以通过现有医疗水平和被告现有医疗条件作出明确诊断，只因被告术前诊疗行为存在前述分析中所提到的诸多过错因素，才导致原告被误诊误治。故，被告的诊疗行为中存在的诸多过错因素是对原告所患疾病产生误诊误治的根源。

第二次入院就诊：2013年2月18日—2013年3月7日；住院号：0000****84.

1.住院病案首页：

出院诊断：主要诊断：急性高位不全性肠梗阻；

其他诊断：胃非霍奇金淋巴瘤（B细胞性），轻度贫血，营养不良。

2.出院小结：住院经过：…全腹部CT示：（1）全胃D3切除术＋脾切除术后；（2）胆囊缺如，胆囊窝区低密度灶，建议增强进一步明确；…患者胃非霍奇金淋巴瘤诊断明确，拟行化疗治疗，行Karnofsky〉90分，于3月2日开始行化疗（环磷酰胺+表柔比星+长春新碱+泼尼松片 第1疗程）…。

出院医嘱：（3）三周后返院行化疗CHOP方案第2程疗程。

3.手术科室住院志（三）：

更正或补充诊断（2013-2-20）：（1）急性高位不全性肠梗阻；（2）胃非霍奇金淋巴瘤（B细胞性）；（3）轻度贫血；（4）营养不良。

4.化疗知情同意书（2013-3-1）：

诊断：胃非霍奇金淋巴瘤（B细胞性）

拟行化疗方案及疗程：CHOP方案（环磷酰胺+表柔比星+长春新碱+泼尼松片）第1疗程。

【分析13】：以上住院病案材料提示：1.被告彻底否定对原告之前所作的胃癌诊断，更正诊断为胃非霍奇金淋巴瘤（B细胞性），并针对性的对原告行CHOP化疗方案（该化疗方案是专门针对非霍奇金淋巴瘤患者的有效治疗方案）。进一步证明被告之前的胃癌诊断属错误诊断；2. 医务人员明知原告胆囊于术中被一并切除，却又“建议增强进一步明确”，实属明知故问。医务人员明知而告不知的行为暴露出被告医务人员在刻意回避切除原告胆囊的相关事实。也进一步说明被告已经认识到为原告实施手术治疗存在着错误却碍于情势而不便向原告言明。

第三次入院就诊：2013年5月28日.

超声检查报告单（超声号：2201313004）：…胆囊窝处未见正常胆囊轮廓回声…。

【分析14】：原告在术中被一并切除胆囊的事实。。

三、分析结论

（一）被告在对原告的诊疗行为中存在误诊（将胃非霍奇金淋巴瘤（B细胞性）误诊为胃癌）和误治（在误诊的基础上错误实施全胃D3切除术+脾切除术+胆囊切除术）的重大过错。

胃癌的发生是一个多步骤、多因素进行性发展的过程。在正常情况下，胃黏膜上皮细胞的增殖和凋亡之间保持动态平衡。这种平衡的维持有赖于癌基因、抑癌基因及一些生长因子的共同调控。此外，环氧合酶-2在胃癌发生过程中亦有重要作用。与胃癌发生相关的癌基因包括：ras基因、bcl-2；抑癌基因包括：野生型P53、APC、DCC、MCC等；生长因子包括：表皮生长因子（EGF）、转化生长因子-α（TGF-α）等。这种平衡一旦破坏，即癌基因被激活，抑癌基因被抑制，生长因子参与以及DNA微卫星不稳定，使胃上皮细胞过度增殖又不能启动凋亡信号，则可能逐渐进展为胃癌。多种因素会影响上述调控体系，共同参与胃癌的发生（关于胃癌的诊疗规范详见附件）。

淋巴瘤起源于淋巴结和淋巴组织，是最早发现的血液系统恶性肿瘤之一。其发生大多与免疫应答过程中淋巴细胞增殖分化产生的某种免疫细胞恶变有关，是免疫系统的恶性肿瘤。按组织病理学改变，淋巴瘤可分为霍奇金淋巴瘤和非霍奇金淋巴瘤两大类。

为了更好地实施恶性淋巴瘤规范治疗，我国自2007年出台了《**********指南-非霍奇金淋巴瘤（**版）》并不断更新，这一指南是由中国工程院院士**教授牵头，组织近20位肿瘤专家，根据肿瘤权威组织美国*******（**）的版本，结合我国实际情况进行相应调整而撰写的。除此之外，《*********指南（**版）》是另一部关于在临床中治疗胃癌疾病的规范性指南。由此不难看出，非霍奇金淋巴瘤与胃癌作为两种不同的疾病在肿瘤治疗领域作出了不同的规范和指导。两部指南由于分别对相应疾病的临床表现、检查诊断、预后分析以及推荐治疗方案等作了详细说明，不仅得到了全球临床医师的认可和遵循，也对我国在临床中针对两种不同疾病的诊疗起到了规范性的指导作用。

除了两部《*********（**版）》指南，我国其他医学资料对两种疾病的诊疗也多有介绍，其中在由*****出版社出版的*********—《**学》第七版第四篇第六章和第六篇第十章中，分别对胃癌和非霍奇金淋巴瘤两种疾病从临床教学角度作了介绍。纵观诸多医学资料，均提示临床医师应在充分检查和客观分析的基础上对两种疾病作鉴别诊断，以进一步确诊并避免误诊。

更为重要的是，2011年2月16日，卫生部办公厅印发关于《******规范（****年版）》的通知（卫办**发[****]**号），该通知以规范我国胃癌临床诊疗行为为目的,分别从胃癌的诊断、鉴别诊断、治疗、诊疗流程等诸多方面作出细化规定并要求遵照执行，其中在鉴别诊断中特别提出胃癌应与胃恶性淋巴瘤相鉴别。就本案来看，被告的诊疗行为是否严格遵行了该通知的规定？我们从上述的病理资料整理与分析中已经得出了否定性答案。

由于非霍奇金淋巴瘤与胃癌分属两种不同的疾病，从而决定了两种疾病有着本质不同的治疗方案，非霍奇金淋巴瘤的首选治疗方案为以化疗为主的化、放疗结合的综合治疗方案，而胃癌的治疗方案应根据分期的不同并综合其他因素来斟酌制定。化、放疗能取得积极治疗效果的治疗方案显然要比让患者接受手术切除的治疗方案要积极的多，无论是对患者健康损害来说，还是对疾病本身预后而言，手术切除毕竟不是治疗疾病的最佳选择，非穷尽其他治疗手段而不得轻易为之。如果在误诊的情况下选择了本不该施行手术切除的治疗方案，不仅会对患者的疾病治疗本身不利，也会对患者的健康和预后造成不可逆的重大损害，这无论如何都是让患者难以面对和承受的。所以，为避免此类事件的发生，临床医师应尽到明确诊断疾病的义务，这不仅是为患者选择最佳治疗方案的前提和首要，更是每一个临床医师的职责所在。

然而，在本案中，被告医务人员将原告所患的胃非霍奇金淋巴瘤（B细胞性）疾病错误的诊断为胃癌疾病，已然属于误诊行为。从上述病历资料整理与分析中我们可以看出，被告医务人员之所以发生误诊误治，并不是来源于现有医疗水平和被告诊疗水平的局限，而是出自于被告医务人员在对原告疾病诊治中存在的重大医疗过错行为。首先，自原告入院到接受手术切除治疗，除被告消化内科为原告作了一些针对性的辅助性检查外，在转入胃肠外科后，原告并没有得到更进一步的深入检查，对原告作出的胃癌诊断也并不准确，至于鉴别诊断则根本未能体现，从这个角度来讲，主治医师对疾病的诊断没有推敲，没有求证，更没有怀疑，这严重违背了医师应具备的辨证施治的思维理念和精益求精的医疗精神，从而体现出主治医师在疾病诊断上的主观武断性，并直接导致医疗行为上的过错存在；其次，单纯从治疗时间上来看，原告入胃肠外科后第7天就被医务人员决定实施全胃D3切除术，这对一个疾病诊断尚不明确的患者来讲，无疑是一种极大的冒失和不负责任。即便是确诊为胃癌，我们的医疗规范还要求应对胃癌作出准确的分期，在这个基础上还要综合考虑其他因素方可以制定针对性的治疗方案，这无论如何都需要充分的时间来斟酌和论证，本案中诊疗时间上的仓促性显而易见，更不要说手术当日作分期定性并立即加以实施，这无论如何都是被告“不分青红，一切了之”的态度体现。故，被告在对原告的诊疗中存在的诸多过错行为是对原告所患疾病产生误诊误治的根源，而胃肠外科以“手术指征明确（见分析11）”为原告实施手术也必须从这个根源上受到否定性评价，因为这个根源不仅是本案产生误诊误治的关键所在，也是直接导致原告不可逆人身损害的关键所在。

（二）被告在对原告的诊治过程中存在严重违反病情告知制度和未客观如实记录病历资料的过错侵权行为。

结合上述病历资料整理与分析，抛开被告存在的误诊误治行为不说，单独就被告在为原告实施手术过程中将胆囊一并切除却不告知原告甚至存在刻意隐瞒的情况，就足以认定被告存在侵犯原告病情知情权的过错侵权行为，该侵权行为的认定既然是建立在假定诊治适当的基础上，那么一旦合并考量被告的误诊误治行为，被告在本案中对原告的过错侵权将不再单纯，其切除胆囊的行为不仅仅是告不告知的问题，而是手术方案本身存在根本错误的问题。除此之外，被告在原告出院后对原告所患疾病获得最终确诊的情况下却并没有将确诊诊断以任何方式告知与原告，从这个角度上来讲，无论被告出于什么样的动机，这种拒不告知原告真实疾病诊断的行为不仅极其的不负责任和违背医疗职业道德，而且更进一步证实了被告侵犯原告病情知情权的过错侵权行为的客观存在。

通观原告在被告接受治疗期间的所有病历资料，我们可以得知，关于切除原告胆囊的这一事实，除2013年2月1日《病理检查报告单》中有所记载以外（见分析12），其它病历资料均未作任何记录，被告的这种未按客观事实记载病历资料的行为显然构成对原告的过错侵权。故，被告在对原告的诊治过程中存在严重违反病情告知制度和未客观如实记录病历资料的过错侵权行为，应依法承担过错侵权的法律责任。

综上我们认为，被告在对原告的诊疗行为中存在明显的重大医疗过错并直接导致原告全胃、脾脏和胆囊被错误切除的人身损害后果，而存在的医疗过错行为与原告所受到的人身损害后果之间具有直接的因果关系也是显而易见的。与此同时，被告的过错程度也不能用是否参与损害后果的发生来衡量和评价，因为作为对原告人身损害后果负有绝对主导地位的制造者，被告理应为此负有绝对性的过错责任。即便如此，原告所受到的不可逆人身损害结果相对于被告所应承担的过错责任来讲，终究是无可挽回和替代的事实，而这个事实的沉重代价远比责任的承担来得更为消极和深远。作为受害者的原告，他将要面对的是我们每个人都不愿意面对的；他所要承受的也是我们每个人都不愿意承受的，既然我们都不愿意面对和承受，我们又能有什么理由让原告来面对和承受呢？这是人性所不允许的，也是法律所不倡导的，更是要在客观评定本案事实的基础上应给予慎思考量的。

【案件办理结果】：该案经本律师代理，司法鉴定结论认定被告于本案中的过错参与度为95%-100%;法院依据司法鉴定结论最终判决被告向原告承担医疗损害赔偿责任。