案情分析

湖北长久律师事务所接受原告沈某、卢某委托，指派本律师为原告的委托代理人。本律师通过仔细审阅原告沈某在被告南漳县某医院就诊期间的病历资料并查阅相关医学资料和医疗法律规范，认为被告在对原告沈某实施的诊疗行为中存在重大医疗过错，且被告的医疗过错行为与原告所受到的医疗损害后果之间存在因果关系。现本律师现根据本案客观事实作以下案情分析。

一、基本案情。

2014年5月12日,原告沈某因待产至南漳县某医院（以下简称被告）处就诊并于同日办理入院（住院病历号：042976），被告为原告沈某行初步诊断：1.孕1产0孕40+5待产LOA；2.病毒性乙型肝炎（大三阳）；3.脐带绕颈?

2014年5月13日8时30分至9时40分，被告为原告沈某行“子宫下段剖宫产术”， 并为原告沈某行术中诊断:1.孕1产1孕40周+6剖宫产一男死胎；2.胎盘早剥;3.子宫收缩乏力;4.产后出血;5. 病毒性乙型肝炎（大三阳）。术后，被告在对原告沈某无力救治的情况下,遂将原告沈某于同日转往襄阳市某医院进行救治。

2014年5月26日，原告沈某经襄阳市某医院医治出院。襄阳市某医院为原告沈某行出院诊断：1.产后出血；2.DIC;3.中度贫血；4.急性肾功衰；5.剖宫产术后，妊娠高血压疾病，HELLP综合症。

二、分析要点

1. 原告沈某在被告处就诊期间，被告所属医务人员的诊疗行为存在过错情形。

2. 被告所属医务人员存在的过错诊疗行为与原告沈某遭受人身损害及所产婴儿死亡结果之间具有因果关系。

三、具体分析

（一）被告病历资料记录整理与分析

1.门（急）诊病历

门（急）诊时间：2014年5月12日14时41分（急）诊。

现病史：…预产期2014年5月7日，孕期顺利，于今停经40＋6周待产故来诊。以孕1产0孕40＋6周待产收入院。【提示①：孕期顺利】

2.生理产科住院志（住院病历号:042976）

初步诊断：1.孕1产0孕40周＋5待产LOA；2.病毒性乙型肝炎（大三阳）；3.脐带绕颈?

3.临时医嘱单整理：

4.体温单整理：

提示④：脉搏、体温、呼吸在2014.5.12/23时至2014.5.13/9时50分时间段内无任何记录行为；血压仅仅在2014.5.12/15时记录一次。

5.术前讨论记录、护理记录单（一）、待产记录、病历副页（病程记录）、手术记录、新生儿记录、抢救记录对比分析：

术前讨论记录

讨论时间：2014年5月12日16时44分。

主持人小结：…必要时需立即手术结束分娩…。

护理记录单（一）

2014年5月13日7时30分，孕妇诉蹲厕时阴道出血量多，色暗红，嘱孕妇躺回病床，告知当班医生。【签名：陈某】

待产记录

2014年5月13日3时5分，胎心率114次/分，给予吸氧，嘱其左侧卧位。自诉腹痛一次，未触及宫缩，交代孕妇若再次腹痛及时告知。【签名：陈某】

2014年5月13日6时10分，胎心率115次/分，给予吸氧。【签名：陈某】

2014年5月13日6时20分，孕妇诉阴道少许出血，色淡红。【签名：陈某】

2014年5月13日7时30分，胎心率116次/分，孕妇诉腹痛加剧，阴道出血超过月经量。告知当班医生。【签名：李某】

病历副页（病程记录）

首次病程记录

记录时间：2014年5月13日7时40分

记录内容：于今晨7时护士陈某汇报于昨晚3时出现轻微下腹阵痛，宫缩不规则，无阴道出血、流水等不适，自计胎动正常，查FHR114次/分，…于今晨6：10再次听FHR115次/分，…于7：30孕妇诉下腹痛加剧，呈持续性，蹲厕所时突然发现阴道出血量多于月经量，色暗红，立即嘱孕妇卧床休息，查FHR116次/分，板状腹，…立即请示二线王某主任…不排除胎盘早剥可能，…立即电话通知…协助抢救。

术后首次病程记录

记录时间：2014年5月13日9时56分

手术起止时间：2014.5.13.8：30-9：40

记录内容详见病历

手术记录

记录时间：2014年5月13日10时03分

记录内容详见病历。

新生儿记录

记录时间：2014年5月13日9时30分

记录内容：新生儿…于8：40剖宫产出生，出生后…。

抢救记录

姓名：沈某之子

记录时间：2014年5月13日10时00分

记录内容详见病历

提示⑤：综合以上记录，可对比分析为：

1．《护理记录单（一）》对原告的病情观察及护理情况的记录与《待产记录》对原告的处理记录在内容上不相一致，前者仅记明原告在5月13日7时30分发生病情变化情况，而对于后者记录中出现的原告分别于5月13日3时5分；6时10分；6时20分发生的三次病情变化（体现为：FHR呈现低于正常值并有反复、出现腹痛却未触及宫缩和阴道有出血情况）在前者中均无记录，又根据《首次病程记录》内容可知，护士陈某对上述三次病情变化向医师汇报的时间应是5月13日7时，距原告首次发生病情变化的时间延迟4小时，且将“未触及宫缩”错误汇报为“宫缩不规则”。显然，被告在护理过程中存在延迟汇报和错误汇报病情行为，这种行为直接导致医师因未能及时掌握原告病情变化而发生诊断上的延误，进而直接导致实施必要救治措施时间上的延误。

2．5月13日7时30分，原告病情变化加重（体现为：FHR再次低于

正常值、腹痛加剧、阴道出血超过月经量），医师此时已考虑原告有胎盘早剥可能并明知情势紧急，理应按《术前讨论记录》立即手术结束分娩，但直到7时58分原告方被送入手术室，8时30分方正式开始手术，这期间距原告首次发生病情变化的时间已长达5个半小时；距医师首次获知病情变化的时间已达1个半小时；距对病情作出情势紧急的判断也已达1个小时，这对于急需立即手术结束分娩的待产原告，显然造成了时间上的延误，同时，这也是导致“沈某之子”因不能及时获得抢救而最终死亡的根本原因。

3．《首次病程记录》与《抢救记录》中均提及曾向相关医务人员电话通知协助抢救的情况，但电话通知后相关人员是否到位参与抢救？病历资料中因无被通知医务人员的签名确认，而难以证实相关医务人员的到位情况。

4．《术后首次病程记录》、《抢救记录》和《手术记录》所载内容基本一致，据记载内容可知：（1）“麻醉成功后听胎心音微弱”，此节提示胎儿心跳虽然微弱但依然存在。（2）“于8：40以LOA位取一男死胎，无呼吸、无心跳、立即交台下抢救” ，此节记录内容无论从医学还是法理上，均应受否定性评价。首先，新生儿娩出时呼吸通道尚未建立且几乎无呼吸功能存在，如果医师此时作死亡意义上的“无呼吸”结论，显然过于武断；其次，抢救即未曾实施，缘何于抢救前就断定胎儿已经死亡？这严重违背医学与法理对死亡的判定标准，因为在有抢救条件下只有实施抢救无效后的死亡才是正确的结论性评价。（3）依据原卫生部印发的《病历书写基本规范》（卫医政发【2010】11号，以下简称《病历规范》）关于抢救记录的规定，本案《抢救记录》既是针对“沈某之子” ，内容中既应体现对“沈某之子”实施具体抢救措施的记录，但该记录仅仅以“交台下抢救”一笔带过，其余内容均是对原告实施手术情况的记录，故，该记录实质上并非针对“沈某之子”的抢救记录。

5．《新生儿记录》所载内容已然印证第4条所作分析，不以“死胎”作表述，唤以“新生儿、出生”作记录表述，从而，该记录无论从形成时间上，还是表达方式上，不仅对《术后首次病程记录》、《抢救记录》和《手术记录》中关于“死胎”的记录产生颠覆性作用，同时也从法理上肯定了“沈某之子”并非胎死腹中，而是经抢救无效后的最终死亡。

6.“沈某之子”系于产后死亡的关键性证据——《麻醉记录单》、《特检报告-胎心监护》：

麻醉记录单

日期：2014年5月13日   麻醉号：7012

其中，术后诊断：G1P1产一活婴

主要麻醉（麻醉方式）：腰硬（腰麻硬膜外联合麻醉）

手术者：王某、夏某、陈某

麻醉者：金某、尹某

护士：山某

提示⑥：该记录明确记明原告系于术中“产一活婴”，且手术者、麻醉者及护士均已签名确认。

依据《病历规范》关于麻醉记录的规定，麻醉记录是“在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录”，其内容包括术中诊断等。据此，麻醉记录应为术中的即时性记录，其所载内容更能客观反映当时关于“产一活婴”诊断结论的真实性，“产一活婴”记录的存在已然否定了补记性病历记录（包括《术后首次病程记录》、《抢救记录》和《手术记录》）中关于“死胎”的记述，从而可判定补记性病历中存在未按客观事实如实记录病历的情况。

特检报告-胎心监护

报告记录时间：2014年5月13日8:31-8:52

报告说明：Fischer评分=10分；胎儿状况具有明显动态变化。

提示⑦：该报告记录既然形成于5月13日8：31-8:：52，，那么上述记录中关于“于8：40以LOA位取一男死胎”的说法便从根本上不能成立。所谓胎心监护，是胎心胎动宫缩图的简称，是应用胎心率电子监护仪将胎心率曲线和宫缩压力波形记下来供临床分析的图形，是正确评估胎儿宫内的状况的主要检测手段。由此可知，“沈某之子”至少于8：52之前仍处于原告宫内并正接受胎心监护，而“于8：40取胎”的说法显然与客观事实不符，故，结合提示⑥所作分析，被告存在未按客观事实如实记录病历的行为已毋庸置疑，同时也客观反映出被告存在刻意规避延误诊疗责任风险的过错行为。

其次，该报告说明中“Fischer评分=10分；胎儿状况具有明显动态变化。”提示：“沈某之子”于记录时间段内的胎心状态尚好，自始至终无胎心停止状况发生。胎心监护于8：52终止记录，亦说明胎儿系于此时与母体分离，无论如何也不存在病历记录中的“死胎”情形。故，唯一结论只能是“沈某之子”系于产后死亡，而非胎死腹中。

（二）原告转院后病历提示被告存在漏诊行为。

襄阳市某医院《住院病案首页》，病案号：0000****780.

入院诊断：1.产后出血;2.DIC;3.中度贫血;4.急性肾功衰;5.剖宫产术后,妊娠高血压疾病?HELLP综合征?

出院诊断: 1.产后出血;2.DIC;3.中度贫血;4.急性肾功衰;5.剖宫产术后,妊娠高血压疾病，HELLP综合征.

提示⑧：据襄阳市某医院为原告所作诊断,原告病情存在“妊娠高血压疾病，HELLP综合征”，根据该项诊断可知，被告除对原告存在“胎盘早剥”的病情未及时作出诊断并延误治疗的情况以外，尚存在漏诊的医疗过错行为。而无论是“胎盘早剥”，还是“妊娠高血压疾病，HELLP综合征”，对产妇及其胎儿的生命均存在严重威胁，为此，临床上均要求应早期识别，密切监测并应及时终止妊娠。同时，针对“妊娠高血压疾病，HELLP综合征”产妇，对其实施剖宫产应禁忌采用“硬膜外麻醉”，而本案中，由于被告漏诊行为的存在，进而错误选择实施了“腰麻硬膜外联合麻醉”，使得原告面临局部出血的风险进一步加大。

综上所述，被告对原告的病情存在漏诊、延误诊治和未按客观事实如实记录病历资料的重大医疗过错行为，且过错行为与原告沈某遭受人身损害及所产婴儿发生死亡结果之间具有引起与被引起的直接因果关系。

【案件办理结果】：该案经本律师代理，司法鉴定结论认定被告于本案中存在过错责任;法院依据司法鉴定结论最终判决被告向原告承担医疗损害赔偿责任。