案情分析

湖北长久律师事务所接受原告高某、郭某某委托，指派本律师为原告的委托代理人。本律师通过仔细审阅死者郭某在被告襄阳市某医院就诊期间的病历资料并查阅相关医学资料和医疗法律规范，认为被告在对死者郭某实施的诊疗行为中存在重大医疗过错，且被告的医疗过错行为与原告所受到的医疗损害后果之间存在因果关系。现本律师现根据本案客观事实作以下案情分析。

一、基本案情。

死者郭某因“发作胸痛胸闷10余天”于2013年4月2日10时30分入住襄阳市某医院心内二科病区（以下简称被告）接受住院治疗。2013年4月12日15时10分左右，被告对郭某实施心血管介入手术（冠状动脉造影）；15时30分，郭某出现寒战、全身发抖、呼吸困难症状；15时35分，突发呼吸困难加重,出现意识丧失症状；16时30分, 郭某经抢救无效宣布死亡。

二、被告存在过错及理由依据。

（一）关于被告对死者郭某的诊疗、护理等主要医疗行为的整理与分析。

1.根据被告《住院病案首页》（病案号：06*****）和《非手术科室住院志》（第1-6页）记录：

（1）死者郭某因“发作胸痛胸闷10余天”于2013年4月2日10时30分到被告处接受住院治疗，入院初步诊断为“冠心病、不稳定型心绞痛、心功能Ⅱ级”；2013年4月2日，更正诊断为“冠心病、急性非ST段抬高型心肌梗死、心功能Ⅱ级”； 2013年4月7日，补充诊断患有“肺部感染”；2013年4月11日，更正诊断为“1. 冠心病、急性下壁+后壁心肌梗死、心功能Ⅱ级，2. 肺部感染”。

（2）既往史：2011年右侧锁骨骨折，否认高血压病、糖尿病、冠心病等病史，有吸烟史，已戒2年，无药物过敏史。

（3）入院查体：T（体温）36.5℃；R（呼吸）20bpm；p（脉搏）72bpm；Bp（血压）138/80mmHg，神情，唇无发绀，颈软，颈静脉无充盈怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心界向左扩大，HR（心率）72次/分，心音有力，心律齐，未闻及明细心脏病理性杂音及额外心音，腹软，肝脾肋下未及，无压痛反跳痛，双下肢不肿，病理征阴性。

2.根据2013年4月2日《住院死者首次护理评估单》记录:

死者郭某存在“磺胺”药物过敏史。

3.根据被告《心血管病介入手术知情同意书》（含手术不良后果及医疗风险告知内容）记录：

（1）2013年4月7日9时，主治医师（刘某）拟对死者郭某行“心血管介入手术（冠脉造影检查，必要时行支架植入术）”，手术者签名为：马某。

（2）手术不良后果及医疗风险告知内容共14条，其中第1条为：“过敏反应（包括造影剂及麻醉剂等）”。

4.根据被告《非手术科室护理记录单》（第5页）记录：

（1）2013年4月12日14时30分，护送病人到介入室手术。

（2）2013年4月12日15时15分，死者术中配合……。

（3）2013年4月12日15时20分，死者术毕返回病房……。

5. 根据被告《心血管病介入手术记录单》和《冠状动脉影像报告单》记录：

（1）2013年4月12日15时10分，刚才在介入室行冠状动脉造影术，死者取平卧位，常规消毒铺巾，1%利多卡因局麻后，穿刺右侧桡动脉置鞘管，上5F共用导管，SCA（冠状动脉造影）示：……术毕拔管，伤口止血，包扎伤口，死者安返病房，……。

（2）主要材料：泥鳅钢丝，6F共用导管。鞘管。

（3）造影剂：碘海醇100 ml。

（4）术者：马某，助手：丁某。

6.根据被告《非手术科室护理记录单》（第5-6页）记录：

2013年4月12日17时补记：死者于2013年15时30分出现寒战、全身发抖、呼吸困难，给予地塞米松，二羟丙茶碱对症处理；于15时35分突发呼吸困难加重，出现意识丧失，立即给予胸外心脏按压，呼吸兴奋剂、肾上腺素、阿托品、异丙肾上腺素等药物静推无效，于16时30分宣布死亡。

7.根据被告《住院死者日清单》2013年4月13日记账记录：

碘佛醇注射液[33.9g：50ml╲30]，数量2瓶。

综上病案记录并参阅病案其他记录，可作如下分析：

1．死者郭某自入院至行心血管介入手术（冠状动脉造影）期间，病情一直处于稳定控制状态，没有发生危及生命的突发病情。这种病情稳定的状态与手术后突发病情的状态之间存在重大反差，这种反差无论从时间关联上来看，还是从手术过程中实施的医疗行为上来看，都难以排除手术行为与郭某死亡结果之间因果关系的存在。

2. 死者郭某存在“磺胺”药物过敏史，此节在《住院死者首次护理评估单》中有明确记录，但在其他病案材料中均记录为无药物过敏史。病案记录存在此种失误，足以导致主治医师在实施针对性医疗措施时存在评估和预判上的错误，也足以导致主治医师在医疗行为中存在风险防范不足的缺失。在本案中，郭某存在药物过敏史的情况对被告决定和实施心血管介入手术（冠状动脉造影）具有重要的、关键性的评判意义，但病案记录上的错误却使得这种评判缺失了应有的依据，为实施手术医疗行为造成了预判上的不足，进而也人为的扩大了死者郭某接受手术所面临的风险。

3. 死者郭某接受心血管介入手术（2013年4月12日15时10分）后，于15时20分返回病房；于15时30分出现寒战、全身发抖、呼吸困难症状；于15时35分突发呼吸困难加重，出现意识丧失症状；于16时30分抢救无效宣布死亡。郭某在手术后20-30分钟内突发上述危及生命的病情并最终死亡，从临床表现和时间关联上均可体现出手术行为与死亡结果之间存在着密切关系。

4. 被告主治医师及手术医师作为手术拟定者和手术实施者，系在根据自己所掌握的医疗技术判断手术所存在的风险后，告知死者家属手术风险情况；被告主治医师及手术医师在明知手术存在诸多风险的情况下，至少应当在可防控范围内负有防控手术风险发生的责任。

然而，被告主治医师及手术医师在明知对死者行心血管介入手术（冠状动脉造影）时，有可能导致死者因造影剂产生过敏反应或其他严重不良反应的情况下，而事先不对死者作造影剂过敏试验，也未制定任何手术风险防控预案，此种医疗行为应当判定为放任手术风险发生的不作为行为，这种行为必然应受到否定性评价。

5.死者于2013年15时30分出现紧急情况后，无任何关于生命体征的监测记录。在医学上，对患者，尤其是危重患者的生命体征的监测是主治医师实施救治的重要参考指标和依据，也是医护人员在抢救过程中实施正确和适当的抢救行为的关键所在。本案在对死者抢救过程中，由于存在各项指标记录存在缺失的情况，从而不能排除被告医护人员对郭某实施的抢救行为有失正当。

6. 5F共用导管与6F共用导管分属两种不同型号的介入导管,碘海醇与碘佛醇也分属两种不同的造影药剂,上述病案记录中存在记录不一致的情况,足可见被告医护人员在对死者使用医用材料和药物的记录过程中丝毫不够严谨,这种不严谨的态度也人为地扩大了死者在接受手术时所面临的风险。

（二）被告在对死者郭某的诊疗、护理等医疗行为中存在过错，且过错行为与死者郭某的死亡结果之间应当具有密切的因果关系。

根据医学资料对碘造影剂药品情况的分析可知：碘造影剂（包括碘海醇和碘佛醇等）具有高渗性及化学毒性，静脉注射后也会使机体产生一系列不良反应，碘造影剂过敏反应是造影检查过程中最严重的不良反应，轻者影响死者的身心健康，重者危及死者的生命。因此，做好碘造影剂不良反应的预防和处理工作是保证造影手术检查的重要环节。

1.碘造影剂过敏导致死者产生重度不良反应时的临床表现：

（1） 循环衰竭：血压下降、脉搏细速、意识模糊、知觉丧失、心脏骤停；

（2） 呼吸衰竭：喉与支气管痉挛，呼吸困难，并发肺水肿则吐大量泡沫样或粉红色痰；

（3） 过敏性体克：面色苍白、四肢青紫、发冷、呼吸困难、肌肉痉挛、血压下降、心跳停止、意识丧失、可有惊厥等。

上述反应的出现，往往危及生命。

2．预防和处理工作：

（1）详细询问既往史、现病史及过敏史。每例死者都有应用造影剂后发生不良反应，甚至是严重过敏反应的潜在危险性，因此需要事先详细询问病史。对于过敏体质、有药物过敏史、甲亢、严重肝肾功能不全、肺气肿、活动性肺结核死者，应谨慎使用含碘造影剂。

（2）必须做碘过敏实验。一般采用静脉注射30%碘造影剂1ml，5 分钟后观察试验结果，如死者出现荨麻疹、面部潮红、流涕、喷嚏、流泪、恶心呕吐、胸闷气急、腹痛、头晕、球结膜充血者均为阳性反应。如无任何不适，为阴性反应。由于1ml实验液也可以引起严重的过敏反应，甚至是致命的过敏反应，所以在做实验前必须做好抢救过敏反应的准备。另外，由于过敏实验的可靠性有限，实验阴性者也有可能发生延迟性过敏反应，所以应用造影剂后也须密切观察。造影前静脉注射地塞米松5～10 mg，也可预防过敏反应发生。也可将造影剂加温至37 ℃或加生理盐水20ml以降低造影剂的黏度，减少微循环障碍，增强死者对造影剂的耐受性。严格掌握造影剂的总量，控制在1.5～2 ml/kg，推注速度宜缓慢，但由于影像结果需求,一般需要推注速度为2.0～2.5 ml/s，因此，应密切观察死者的病情变化，发现异常情况及时处理

（3）完善抢救措施。造影手术前必须准备好抢救过敏反应的药品器械。常用药品有地塞米松、苯海拉明、盐酸肾上腺素、氢化可的松、异丙嗪、多巴胺、阿拉明、山梗菜碱、尼可刹米、氨茶碱等，抢救器械有听诊器、血压计、吸痰器、氧气瓶、简易人工呼吸器、开口器等。

（4） 处理方法：必须迅速通知有关科室及急诊科医师，就地急救处理。

① 出现休克(心动过缓，血压骤降)时，立即取半坐位面罩吸氧；

② 建立静脉通道，快速滴注血浆代用品或林格氏液1500～2000 ml；

③ 肾上腺素0.25～1.0 mg静脉注射，每隔10～15min检查心功能，用药剂量依治疗效果而定，最大剂量为1mg;

④ 静脉注射糖皮质激素，在5～10min后见效。多巴胺200 mg加入250 ml溶液，15～30滴/min，静脉滴注，剂量视效果而定;

⑤ 支气管痉挛、喘鸣、哮喘急性发作时死者置于座位，面罩吸氧，氨茶碱0.25 g静脉注射，肾上腺素0.1～0.3 mg静脉注射，必要时加量至1mg，视需要给安定10 mg静脉注射;

⑥ 喉头水肿出现可行气管插管或大针头穿刺气管给氧，必要时将气管切开;

⑦ 肺水肿可行气管插管，加压给氧，并静脉注射速尿40mg，可给吗啡10～15 mg静脉注射。

综上所述，被告在对死者郭某的诊疗、护理等医疗行为中存在过错，且过错行为与死者郭某的死亡结果之间应当具有密切的因果关系。

【案件办理结果】：该案经本律师代理，司法鉴定结论认定被告于本案中存在过错责任;法院依据司法鉴定结论最终判决被告向原告承担医疗损害赔偿责任。